鹤壁煤业（集团）有限责任公司铁路运输处“12.24”一般铁路交通事故调查报告
2014年12月24日5:29左右，鹤壁煤业（集团）有限责任公司铁路运输处（以下简称铁运处）矿区铁路鹿楼站发生一起溜车事故，造成1人死亡，直接经济损失约56.3万元。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定和市领导的批示，市政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局和市总工会组成的事故调查组，并邀请了市人民检察院参加。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证，经分析，查清了事故发生的经过，查明了事故原因，认定了事故性质，划分了事故责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范整改措施，具体情况报告如下：
一、事故发生单位概况
铁运处成立于1993年，是鹤壁煤业（集团）有限责任公司矿区铁路的主管部门，位于鹤壁市金山工业园区淇山路6号，现有员工494名，各专业技术人员68人，设有8个科室和工电段、运输段、金桥工程公司3个生产单位，拥有内燃机车3台。负责整个矿区铁路的维护保养和大湖站以南至鹤壁交接站以北线路运营管理，下设电厂站、鹿楼站、十矿站和庞村站。鹿楼站位于鹤壁市山城区，共有6股道，其中4、5道为正线，1、2、3道为到发线，八矿支线为装车线。
二、事故发生经过
2014年12月24日5：08左右，鹿楼站值班员常双玉向调检指挥人关灵宝下达准备调车作业计划，要求把即将到站的0073机车牵引的34节车辆（20节空车在前，14节重车在后）在4道线上摘掉14节重车，先把20节空车送八矿装煤，然后再把14节重车送往鹤壁丰鹤发电有限责任公司，又向调检员孙晓岗下达去鹿楼站北侧1号道岔处，扳道岔配合调车作业。不久常双玉又向关灵宝下达调车作业计划，准备在5道线接鹤壁丰鹤发电有限责任公司发来的空车，关灵宝安排调检员李亚南去5道线接车。5：20左右，从南边开来的0073机车到达鹿楼站，随后在关灵宝的指挥下开始调车作业，关灵宝指挥0073机车将重车摘钩位置停在4道线北侧警冲标以南大约3至5米处（此处下为采空区，地层不稳定，禁止停车），关灵宝未对14节重车组南北两端重车采取制动防溜措施，摘下重车和空车之间的连接钩，然后指挥0073机车牵引20节空车开始往八矿调车作业。5：28左右，关灵宝发现停在4道线上的重车组向北溜车，随即命令0073机车停车，列车最南端停在1号道岔尖南约20米处，车停后关灵宝从车上下来迎着溜车跑到重车组北端，打开车上的折角塞门放风制动，同时，在1号道岔附近的孙晓岗也发现了重车组溜车，爬上最北端的重车拧手闸制动。5：29左右，最北端重车与停下的最南端空车相撞（经现场核查，重车组溜车距离约110米），关灵宝被撞挤在两车之间，左侧胸部及颈部被挤碰在空车手闸盘上。事故发生后，孙晓岗向常双玉报告，常双玉分别向处里汇报和120急救中心求救，老区人民医院医护人员赶到现场对关灵宝实施急救后立即送往老区人民医院抢救，因抢救无效后死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
关灵宝作为当班调检指挥人，在调车作业过程中违章指挥和违章作业，一是违反铁运处有关规定，指挥14节重车停留在禁止停车地点；二是违反《铁路技术管理规程》规定，指挥其他调检人员从事其他工作，现场自己1人进行调车作业；三是违反《铁路技术管理规程》规定，对停留车辆没有采取防溜措施；四是溜车应急处置失当，只身跑到车前打开折角塞门。关灵宝违章指挥和违章作业是造成事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.鹿楼站管理不力，现场管理失控，规章制度和操作规程形同虚设，工作人员有规不依，有章不循，违章指挥，违章操作现象严重，是造成事故发生的主要原因。
2.铁运处运输段对所属车站管理不到位，对职工教育培训不够，缺乏必要的应急演练，对鹿楼站现场作业混乱情况失察，对鹿楼站执行各项规章制度和规范情况监督检查不力，是造成事故发生的主要原因。
3.铁运处安全生产责任制不落实，管理不到位，对职工教育培训不够，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位，是造成事故发生的重要原因。
（三）事故性质
经调查认定，铁运处鹿楼站“12.24”一般铁路交通事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人及事故单位处理建议
（一）不再追究责任人员
关灵宝，鹿楼站调检指挥人，违章指挥、违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
（二）建议给予处分人员
1.耿献宾，铁运处运输段鹿楼站班长。未能有效履行管理工作，未能有效督促本站职工遵章守纪，致使本站长期存在违章指挥和违章操作现象，对此次事故负有主要管理责任。
2.程少海，铁运处运输段副段长，负责生产工作。对日常生产管理不到位，致使日常生产过程中存在的违章违规行为得不到整治，对此次事故负有主要管理责任。
3.马海军，铁运处运输段副段长，负责安全工作。对安全生产工作管理不力，对此次事故负有主要管理责任。
4.牛德福，铁运处运输段段长。未能有效履行管理工作，对职工的安全生产教育不够，对鹿楼站职工长期存在违章违规行为失察，对此次事故负有主要管理责任。
5.何明明，铁运处生产技术副科长，负责科里全面工作。对生产管理不力，对安全生产工作督促不够，对此次事故负有重要责任。
6.刘钢，铁运处安监科科长。对安全生产工作监督不严，对此次事故负有重要责任。
7.黄恩臣，铁运处副处长，分管生产工作。对生产工作领导不力，生产管理不到位，对此次事故负有领导责任。
8.肖振飞，铁运处总工，负责技术和安全工作。对安全生产工作督促不够，对此次事故负有领导责任。
9.冯瑞林，铁运处党委书记，主持全面工作。管理不到位，对安全生产工作重视不够，对此次事故负有领导责任。
建议鹤壁煤业（集团）有限责任公司、铁运处按照有关规定和企业内部规章制度对以上责任人员进行严肃处理，并将处理结果报bt365手机备用网址备查。
（三）建议实施行政处罚的单位
铁运处安全生产责任制和安全管理不到位，对职工安全教育培训不够，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不力，由市安全生产监督管理部门依照《安全生产法》第一百零九条规定从重处理，给予铁运处处以30万元的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
1.铁运处要加强对生产现场作业人员的管理，严格按照规章制度和操作规程作业，坚决杜绝有章不循、违章指挥、违章作业、确保安全措施得到有效落实。
2.铁运处要加强应急管理工作，摸清生产过程中各类危险因素，制定各项应急处置预案，准备应急处置器材和物资，定期组织职工进行应急演练，确保职工面对危险情况时，能采取正确的应对方法。
3.铁运处加强职工教育培训工作，严格三级培训制度，确保培训学时达到规定要求，确保按照培训大纲要求的内容进行培训，确保培训质量能满足实际工作的要求，从根本上提高职工的技术业务素质。
4.铁运处立即开展一次防溜专项检查活动，要根据车站设备与线路情况，认真落实防溜设备和器具，严格按照机车车辆停留及防溜作业的限定，落实各种情况下的防溜措施，坚决防止防溜事故的发生。
5.鹤煤集团和铁运处要认真汲取事故教训，举一反三，找出管理与隐患整治存在的死角和盲区，研究分析各岗位、各工种作业人员的作业程序与作业条件，合理改进作业方法，规范落实作业程序，减少因作业方法和作业程序不当产生的隐患，把除患消灭在萌芽状态。
